各區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

現(xiàn)將《天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵辦法》印發(fā)給你們，請遵照實(shí)施。?

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市醫(yī)保局???????????????????????? 市財(cái)政局?

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2019年4月3日????????

（此件主動公開）

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天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金

行為舉報(bào)獎勵辦法

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第一條 為鼓勵和調(diào)動社會各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報(bào)人）對本市各級醫(yī)療保障部門工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供明確、詳實(shí)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎勵的，適用本辦法。

舉報(bào)人為我市各級醫(yī)療保障部門及其工作人員的不適用本辦法。

??? 本辦法所稱的醫(yī)療保障基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

??? 第三條 市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)本市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵工作。

??? 市醫(yī)保監(jiān)督所受委托承擔(dān)市醫(yī)療保障行政部門受理舉報(bào)、立案辦理和申請舉報(bào)獎勵的職能。

??? 市醫(yī)保監(jiān)督所、各區(qū)醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種媒體向社會公布本級舉報(bào)電話和郵寄地址，適時開通網(wǎng)站、電子郵件等舉報(bào)渠道。

??? 第四條 舉報(bào)獎勵資金由市財(cái)政負(fù)擔(dān)。市醫(yī)療保障行政部門按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，對舉報(bào)獎勵資金進(jìn)行單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?。資金的使用情況接受審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。

??? 第五條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

??? （一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

??? 2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

??? 3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

??? 4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

??? 5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

??? 6.掛名住院的；

??? 7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

??? 8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

??? （二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.盜刷社會保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

??? 2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

??? 3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

??? 4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

??? 5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

?? ?（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

??? 1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

??? 2.將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

??? 3.非法使用社會保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

??? 4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

??? （四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

??? 1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

??? 2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

??? 3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

??? （五）屬于《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》及其他法律法規(guī)中的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

第六條 舉報(bào)人可向本市各級醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)。向市醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)的線索，由市醫(yī)療保障行政部門委托市醫(yī)保監(jiān)督所、醫(yī)保中心或轉(zhuǎn)交區(qū)醫(yī)療保障行政部門承辦并負(fù)責(zé)申請舉報(bào)獎勵。

??? 本市各級醫(yī)療保障部門在接到舉報(bào)信息時應(yīng)及時告知舉報(bào)人相關(guān)獎勵政策規(guī)定。

??? 第七條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

??? 匿名舉報(bào)人如希望獲得獎勵，應(yīng)在舉報(bào)時提供可辨別身份的信息和有效聯(lián)系方式。

??? 第八條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

??? 對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說明原因。

??? 第九條 對屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。

??? 第十條 舉報(bào)事項(xiàng)同時符合以下條件的，由案件承辦部門在做出處理處罰決定后5個工作日內(nèi)，通知舉報(bào)人，核實(shí)確認(rèn)身份信息，并填寫《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報(bào)獎勵申請表》（表樣附后），向市醫(yī)療保障行政部門提出獎勵申請：

??? （一）舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

??? （二）舉報(bào)線索涉及的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為在被舉報(bào)前未曾在各醫(yī)療保障部門立案的；

??? （三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎勵。

??? 舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無效或接到通知后一個月內(nèi)內(nèi)未能提供身份信息，無法辦理獎勵申請的，視為自動放棄。

??? 第十一條 舉報(bào)獎勵額度按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：舉報(bào)線索直接涉及的騙取醫(yī)療保障待遇或基金的行為，按照查實(shí)金額的10%給予獎勵，獎勵金額不足200元的補(bǔ)足到200元，最高不超過20萬元；舉報(bào)線索不涉及騙取金額或經(jīng)查實(shí)無法確定騙取金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，給予資金200元獎勵。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭同類機(jī)構(gòu)及其工作人員的，提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，按照查實(shí)金額的12%給予獎勵，最高不超過20萬元。舉報(bào)人的身份，由案件承辦部門根據(jù)舉報(bào)人提供的勞動合同、工資發(fā)放證明、工作證等證據(jù)認(rèn)定。

??? 第十二條 市醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)舉報(bào)獎勵申請后，案件承辦部門應(yīng)及時通知舉報(bào)人到市醫(yī)療保障行政部門辦理領(lǐng)取舉報(bào)獎勵手續(xù)。

??? 舉報(bào)人自收到領(lǐng)取舉報(bào)獎勵通知之日起三個月內(nèi)未辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)的，視為自動放棄。

??? 第十三條 舉報(bào)人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)時，應(yīng)攜帶本人身份證；委托他人代辦的，應(yīng)持有舉報(bào)人簽署的《委托書》及委托人和受托人雙方的身份證，市醫(yī)療保障行政部門核實(shí)身份后，發(fā)放舉報(bào)獎勵金。

??? 舉報(bào)獎勵金原則上采取非現(xiàn)金形式支付。

??? 第十四條 兩個或兩個以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時間以第一舉報(bào)人為獎勵對象;聯(lián)名舉報(bào)的，按一個舉報(bào)人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

??? 第十五條 各級醫(yī)療保障行政部門及相關(guān)單位應(yīng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，嚴(yán)格為舉報(bào)人保密，不得泄露舉報(bào)人信息;不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報(bào)材料。對舉報(bào)人的宣傳報(bào)道，須征得舉報(bào)人同意。

??? 第十六條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或弄虛作假騙取獎勵的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，造成嚴(yán)重后果、涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

??? 第十七條 本辦法自2019年4月1日起實(shí)施，有效期5年。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵與《市人力社保局市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎勵辦法的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕55號）中有關(guān)規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

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附件: 1.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵獎金申請、發(fā)放操作規(guī)程

2.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵申請表

3.欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵審批表

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附件1

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵

獎金申請、發(fā)放操作規(guī)程

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一、責(zé)任部門

欺詐騙取醫(yī)療保障基金的案件辦理部門負(fù)責(zé)告知舉報(bào)人舉報(bào)獎勵事項(xiàng)，并辦理申請舉報(bào)獎勵；市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管部門會同規(guī)劃財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)舉報(bào)獎勵獎金審核、發(fā)放工作。

二、政策告知

符合《天津市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵辦法》獎勵條件的，由案件辦理部門在作出處理處罰決定后5個工作日內(nèi)，告知舉報(bào)人舉報(bào)獎勵相關(guān)政策規(guī)定，如舉報(bào)人提出申請獎勵，應(yīng)一次性告知舉報(bào)人提供身份證號、同名銀行卡號及開戶行名稱，以核實(shí)確認(rèn)身份信息，發(fā)放獎勵。

三、獎勵申請

案件辦理部門在舉報(bào)人確認(rèn)基本信息后，填寫《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報(bào)獎勵申請表》，并將案件處理處罰決定等相關(guān)材料一并在5個工作日內(nèi)提交市醫(yī)保局基金監(jiān)管部門審核。

四、審核批準(zhǔn)

基金監(jiān)管部門審核舉報(bào)獎勵申請材料后，填寫《欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵審批表》，依照市醫(yī)療保障局財(cái)務(wù)管理制度和經(jīng)費(fèi)支出權(quán)限履行財(cái)務(wù)請款手續(xù)。

審批決定原則上應(yīng)在5個工作日內(nèi)做出，涉及重大金額的應(yīng)按照“三重一大”規(guī)定執(zhí)行，基金監(jiān)管部門應(yīng)將結(jié)果及時通知案件辦理部門。

五、領(lǐng)取獎勵

案件辦理部門在獎勵意見批準(zhǔn)后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)通知舉報(bào)人辦理領(lǐng)取舉報(bào)獎勵手續(xù)。舉報(bào)人自收到領(lǐng)取獎勵通知后，可在三個月內(nèi)領(lǐng)取獎金；逾期未領(lǐng)取的，視為自動放棄領(lǐng)取獎金權(quán)利。

舉報(bào)人領(lǐng)取獎金時應(yīng)攜帶本人身份證、同名銀行卡，財(cái)務(wù)部門將獎勵金直接打到舉報(bào)人的銀行卡中（錢款到賬以銀行到賬時間為準(zhǔn)），舉報(bào)人簽收確認(rèn)領(lǐng)取。舉報(bào)人申請現(xiàn)金獎勵的，應(yīng)攜帶本人身份證，收取現(xiàn)金獎勵后，簽收確認(rèn)領(lǐng)取。

六、材料存檔

《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報(bào)獎勵申請表》、《醫(yī)療保障基金違規(guī)案件舉報(bào)獎勵審批表》及其他領(lǐng)取舉報(bào)獎勵的申請材料，由基金監(jiān)管處存檔。

附件2

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵申請表

申請單位自編號：? ? ? ?

附件3

欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵審批表

編號：? ? ? ?

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