浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕4 號

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

為切實保障醫(yī)保資金安全,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保資金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，我們制定了《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

浙江省醫(yī)療保障局      浙江省財政廳

                                                                                                                    2019年4月10日

浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為

舉報獎勵實施辦法

第一章  總  則

第一條  為切實維護醫(yī)療保障資金（以下簡稱醫(yī)保資金）安全，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保資金行為,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號)等規(guī)定,結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條  公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)保資金行為進行舉報,提供相關(guān)證據(jù)、線索,經(jīng)查證屬實,應(yīng)予獎勵的,適用本辦法。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的,不適用本辦法。

本辦法所稱的醫(yī)保資金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險等社會保險基金以及醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險等醫(yī)療保障專項資金。

第三條  各級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)保資金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

舉報案件跨地區(qū)的,由兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別或聯(lián)合調(diào)查處理的,相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保資金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條  各級醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，獎勵經(jīng)費由同級財政部門予以保障，?？顚Ｓ茫⒔邮茇斦?、審計等部門的監(jiān)督檢查。 

第五條  公民、法人或其他社會組織可以通過醫(yī)療保障部門向社會公布的舉報電話、門戶網(wǎng)站、微信公眾號、APP、電子郵箱等途徑進行舉報。

舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

第二章  獎勵條件

第六條  本辦法所稱欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為主要包括:

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.弄虛作假行為：偽造或涂改病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告、疾病診斷證明等醫(yī)療文書的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；采用讓參保人員虛假住院等手段，騙取醫(yī)保資金的； 

２.盜刷醫(yī)?？ㄐ袨椋哼`規(guī)留存、收集參保人員證歷本、醫(yī)療保障卡等，盜刷醫(yī)療保險費用的；

３.串換藥品（醫(yī)療耗材）行為：將生活用品、保健品、耗材等不應(yīng)由醫(yī)保資金支付的物品串換成醫(yī)保資金可以報銷的藥品、醫(yī)用耗材、物品的；

４.亂收費行為：未按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格亂收費、多收費的；

５.違規(guī)結(jié)算行為：為未簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的。

(二)參保人員的欺詐騙保行為

1.出借、轉(zhuǎn)讓本人醫(yī)?？ńo他人使用的；

2.偽造或者冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的；

3.偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫(yī)療文書的；

４.變賣用醫(yī)?？ㄙ徺I的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材或診療項目的；

５.不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取醫(yī)保待遇的。

(三)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.利用職務(wù)和工作便利，偽造材料內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保資金的；

2.泄露用人單位和參保人員個人信息造成惡劣影響或?qū)е箩t(yī)保資金損失的。

(四)其他欺詐騙取醫(yī)保資金的行為

第七條  舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

（一）所舉報的欺詐騙保行為發(fā)生在本省行政區(qū)域內(nèi)；

（二）有明確的被舉報對象和具體違法事實或者違法犯罪線索；

（三）舉報情況經(jīng)查證屬實,造成醫(yī)保資金損失或因舉報避免醫(yī)保資金損失;

（四）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

（五）舉報人實名舉報或者能夠核實舉報人有效身份的匿名舉報；

（六）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員,并提供可靠證據(jù)、線索的可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

第八條  有下列情形之一的，不屬于本辦法獎勵范圍：

（一）舉報人未提供有效聯(lián)系方式，相關(guān)部門無法聯(lián)系舉報人的；

（二）采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式進行舉報的；

（三）最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項不一致的；

（四）其他不符合法律、法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。

第九條  舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。       

最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他欺詐騙保事實的，其他欺詐騙保事實部分不計算獎勵金額。    

舉報不涉及醫(yī)保資金損失金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予適當(dāng)獎勵。

第十條  各級醫(yī)療保障局可結(jié)合本行政區(qū)域?qū)嶋H，按照醫(yī)保資金損失金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額，每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。

（一）舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與欺詐騙保事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級：

一級：提供與案件有關(guān)的直接證據(jù)，按查實醫(yī)保資金損失金額的5％給予獎勵。按此計算不足2000元的，給予2000元獎勵。

二級：提供部分證據(jù)的，按查實醫(yī)保資金損失金額的3％給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。

三級：提供有一定價值線索的，按查實醫(yī)保資金損失金額的1％給予獎勵。按此計算不足500元的，給予500元獎勵。

（二）欺詐騙保行為不涉及醫(yī)保資金損失，但舉報內(nèi)容屬實的，或因舉報避免醫(yī)保資金損失的，給予500元獎勵。

（三）經(jīng)各級醫(yī)療保障部門認定，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員舉報的，可按照上述標(biāo)準(zhǔn)加倍計算獎勵金額，但不得超過10萬元。    

第十一條  兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間先后，以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎勵資金由舉報人協(xié)商分配。 

對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關(guān)系的舉報事項，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎勵。

第三章  獎勵程序

第十二條  醫(yī)療保障部門對舉報案件依法查處后將獎勵通知書書面告知舉報人（詳見附件）。   

第十三條  舉報人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)療保障部門獎勵通知書之日起30日內(nèi)，憑有效身份證明領(lǐng)取獎勵資金。

舉報人無正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取的，視為放棄獎勵權(quán)利。

第十四條  獎勵資金的支付，按照國庫集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。獎勵資金采取非現(xiàn)金支付方式支付。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取獎勵資金。

第四章  監(jiān)督管理

第十五條  各級醫(yī)療保障部門支付獎勵資金時,應(yīng)當(dāng)嚴格審核,防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應(yīng)當(dāng)建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。

第十六條  各級醫(yī)療保障部門及其相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益,嚴格執(zhí)行保密相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內(nèi)容和獎勵等信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的,按相關(guān)規(guī)定處理。

第十七條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第五章  附  則

第十八條  本辦法由省醫(yī)療保障局、省財政廳負責(zé)解釋。

第十九條  本辦法自印發(fā)之日起生效。

附件

浙江省舉報欺詐騙取醫(yī)保資金行為獎勵通知書

編號：X舉獎字﹝ ﹞第××號

（舉報人姓名）    ：     

你于     年     月     日舉報                                            （主要違規(guī)內(nèi)容）                                    。經(jīng)查，         （主要違規(guī)事實及認定基金損失金額）                                             屬實（基本屬實），根據(jù)《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》，決定給予  （大寫）   元獎勵。

請自收到本通知書之日起30日內(nèi)，持本人有效身份證原件和銀行卡至　　　　　　?。I(lǐng)取地點）　　　　　  ，或?qū)⒈救擞行矸葑C和銀行卡復(fù)印件以掛號件方式郵寄至　　　　　　　　　　　　        領(lǐng)取獎勵金。逾期不領(lǐng)取的（掛號件以郵戳?xí)r間為準(zhǔn)），視為放棄。

特此通知。

聯(lián)系人：                   電話： 

×××醫(yī)療保障局（蓋章）

年  月  日

（注：本通知書一式三份，舉報人、存入案卷及財務(wù)部門各一份）

鏈接：《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》解讀

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