潮州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)潮州市

職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障

實施細則的通知

潮府辦規(guī)〔2022〕1號

各縣、區(qū)人民政府（管委會），市府直屬各單位，市各開發(fā)區(qū)、潮州新區(qū)管委會：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《潮州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。

潮州市人民政府辦公室   

2022年6月30日      

公開方式：主動公開

抄送：市委各部委辦，市人大辦，市政協(xié)辦，市紀委辦，潮州軍分區(qū)，市法院，市檢察院，駐潮部隊，中央、省駐潮各單位，各人民團體，各民主黨派，各新聞單位。

潮州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障

實施細則

2022年6月

第一章　總則

第一條  為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保人員。

第三條  堅持保障基本，重點保障群眾負擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

第四條  市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定全市門診共濟保障相關(guān)政策和組織實施，并指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門開展門診共濟保障工作，同時根據(jù)國家、省部署，結(jié)合醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟保障相關(guān)政策適時進行調(diào)整。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章　門診共濟保障待遇

第五條  普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。符合條件的參保人可在我市基層定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、公立二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診待遇。職工綜合醫(yī)療保險參保人普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定門診就醫(yī)，符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單次支付比例為70%，每次支付限額為100元，在職人員年度限額2000元，退休人員年度限額2500元。

其他參保人普通門診待遇按原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條  2022年度職工參保人員享受普通門診待遇仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在我市公立二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，需選定一家公立定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上在一個年度內(nèi)不得變更；沒有選定就診醫(yī)療機構(gòu)的，不得享受普通門診待遇。參保人需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)于當(dāng)年度第四季度辦理變更手續(xù)，自次年1月起生效。

參保人員確因居住地遷移或工作單位變動等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)，一個年度內(nèi)變更次數(shù)不得超過一次。

第七條  異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，享受我市醫(yī)療保險普通門診待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)與在我市享受普通門診的待遇標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八條  普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第九條  在職職工參保人員應(yīng)按規(guī)定及時辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，自辦理醫(yī)保退休手續(xù)后次月起，參保人員可享受退休人員門診統(tǒng)籌待遇。

第十條  通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種相關(guān)規(guī)定按照本市基本醫(yī)療保險門診特定病種有關(guān)政策執(zhí)行，省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三章　個人賬戶

第十一條  我市職工基本醫(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。綜合醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式；住院醫(yī)療保險實行單建統(tǒng)籌基金、不建個人賬戶模式。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為100.31元。靈活就業(yè)人員參加職工綜合醫(yī)療保險的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。

第十二條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。

第十三條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

第十四條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十五條  當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。

（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章　管理服務(wù)

第十六條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十七條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，普通門診醫(yī)療費用結(jié)算按照現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，逐步推進總額預(yù)算管理下的按人頭付費。

第十八條  參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

第十九條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風(fēng)險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章　附則

第二十一條  本規(guī)定所稱年度，是指自然年度。

第二十二條  本實施細則自2022年7月1日施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準(zhǔn)。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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