2021年，全國各地陸續(xù)上線了國家醫(yī)療保障信息平臺，往后，我們參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時將更加便捷。參保人異地就醫(yī)將會有醫(yī)保結(jié)算單。許多朋友留言問，結(jié)算單長啥樣，為啥除了醫(yī)保報銷多少錢，其他的什么都看不懂呢？

沒關(guān)系，今天我們就以普通住院為例，引入1個醫(yī)保待遇計算公式，梳理8個關(guān)鍵詞，幫您2分鐘讀懂這張住院結(jié)算單，讓您從零基礎(chǔ)的“醫(yī)保小白”，變身把醫(yī)保報銷待遇拿捏地明明白白的“行家里手”。

首先，給您隆重介紹一個

醫(yī)保報銷總額的計算公式

基金支付總額（就是我們常說的醫(yī)保報銷總額）=（醫(yī)療費總額－全自費金額－超限價自費費用－比例自付金額－實際起付金額）×報銷比例＋大病醫(yī)療互助補充保險支付金額

可以看到，這個計算公式涉及到醫(yī)保報銷總額、醫(yī)療費總額、全自費金額、超限價自費費用、比例自付金額、實際起付金額、報銷比例和大病醫(yī)療互助補充保險支付金額8個關(guān)鍵詞，這8個關(guān)鍵詞最終決定了您的醫(yī)保到底能夠報銷多少。

下面，我們以四川省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算單為例

揭開普通住院醫(yī)保結(jié)算單的神秘面紗

看看它到底長什么樣 

跨省的醫(yī)保結(jié)算單各有區(qū)別

但核心內(nèi)容都是統(tǒng)一的

下面我們以

您只要讀懂了下面這張結(jié)算單

自然也是一通百通

請您注意看上面這張結(jié)算單，我們將影響普通住院醫(yī)保報銷金額的12個主要因素都標(biāo)注出來了。這12個因素也就對應(yīng)和決定著醫(yī)保待遇計算公式里面的8個關(guān)鍵詞。

看到這里

聰明的小伙伴已經(jīng)開始發(fā)問了

公式里面的報銷比例是怎么確定的呢？

符合政策范圍金額和基金支付金額

是怎么得出的呢？

各個關(guān)鍵詞又分別是什么意思呢？ 

我們先來看看報銷比例是怎么確定的↓

以上面這張結(jié)算單為例，該參保人員的年齡、險種類型和就醫(yī)的醫(yī)院等級共同決定了報銷比例。

依據(jù)成都醫(yī)保政策，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在三級醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保報銷比例為85%，該參保人員年齡超過了50歲但不滿60歲，報銷比例增加2%，所以他的報銷比例就是87%。

我們繼續(xù)來看符合政策范圍金額和基金支付金額↓

符合政策范圍金額=醫(yī)療費總額－全自費金額－超限價自費費用－比例自付金額。相信聰明的您已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，符合政策范圍金額，也就是結(jié)算單中的⑤=④－⑥－⑦－⑧。

基金支付金額=（符合政策范圍金額－實際起付金額）×報銷比例，也就是結(jié)算單中的?=（⑤－⑩）×報銷比例。

在這里必須要重點說一下報銷比例這個問題。我們經(jīng)常接到參保群眾咨詢——我的報銷比例是多少??？之前您可能也這樣認(rèn)為，比如說您住院花費了10000元的費用，您的報銷比例是85%，那么您就認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)該報銷8500元?，F(xiàn)在通過我們的解釋，您是不是也明白了，原來醫(yī)保報銷多少不是簡單地用醫(yī)療費總額×報銷比例，而是指（符合政策范圍金額－實際起付金額）×報銷比例。

那么，各個關(guān)鍵詞到底是什么意思？在這里給您做一個簡單的解釋↓

醫(yī)療費總額就不用多說，就是您這次住院就醫(yī)產(chǎn)生的一個總費用；

全自費金額您可以簡單理解為醫(yī)保不予報銷的費用，比如有的藥品、醫(yī)用耗材等是醫(yī)保不能報銷的；

超限價自費費用是指部分藥品、醫(yī)用耗材和床位費等，醫(yī)?；饘嵭邢迌r支付，超出限價以上的部分全部由個人自付，比如說一個醫(yī)用耗材的價格是1000元，醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~為800元，那剩下的這200元就叫超限價自費；

比例自付金額主要是指乙類藥品、納入醫(yī)保報銷的部分診療項目和醫(yī)用耗材等需要個人先行負(fù)擔(dān)的部分，比如說一個乙類藥品的價格是500元，個人需要先行負(fù)擔(dān)10%，那么這500×10%=50元就是比例自付金額；

實際起付金額就是我們通常說的門檻費，比如該城鎮(zhèn)職工參保人員在三級醫(yī)院就醫(yī)，門檻費為800元。

如果您想具體了解一次普通住院中到底哪些費用分別是全自費、超限價自費和比例自付，您可以仔細(xì)看看住院費用明細(xì)清單，上面也是一目了然的。

梳理完這些問題

眼尖的您肯定還有一個疑問

公式中的大病醫(yī)療互助補充保險支付金額怎么在結(jié)算單中看不出來呢？

這是因為各統(tǒng)籌區(qū)的大病醫(yī)療互助補充保險政策及命名不一致，但為了跟國家醫(yī)保局下發(fā)的基金碼值保持一致，四川省醫(yī)療保險結(jié)算單中就統(tǒng)一命名為“大額醫(yī)療費用補助基金”。其實您只需要記住，結(jié)算單中的“大額醫(yī)療費用補助基金”就是指我們所說的大病醫(yī)療互助補充保險。 

我們再將該參保人員住院結(jié)算單中的

各項數(shù)據(jù)結(jié)合公式計算一次

看看我們的公式到底是否正確

醫(yī)保報銷總額=（醫(yī)療費總額48796.8－全自費金額14328.81－超限價自費費用2136－比例自付金額5701.88－實際起付金額800）×報銷比例87%＋大病醫(yī)療互助補充保險支付金額6976.04。

我們再單獨將各項數(shù)字剔出來看看。那么就是醫(yī)保報銷總額=（48796.8－14328.81－2136－5701.88－800）×87%＋6976.04=29448.24。如果您用計算器驗證就會發(fā)現(xiàn)，我們計算出來的醫(yī)保報銷總額跟結(jié)算單上面的基金支付總額是完全吻合的。

現(xiàn)在，我們通過8個關(guān)鍵詞

揭開了異地就醫(yī)住院結(jié)算單的神秘面紗

您是不是也對醫(yī)保報銷總額的計算

一清二楚了呢~

如果是的話，趕緊轉(zhuǎn)發(fā)到朋友圈

讓您的朋友們也都能

2分鐘讀懂異地就醫(yī)住院結(jié)算單吧！

來源 | 成都醫(yī)保

編輯 | 晉龍騰 劉新雨