近期，葛均波院士、霍勇教授與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳仁杰教授聯(lián)合團(tuán)隊(duì)基于中國(guó)心血管健康聯(lián)盟-胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)，開(kāi)展了一項(xiàng)溫度與急性心梗發(fā)作的流行病學(xué)研究。該研究發(fā)現(xiàn)不適環(huán)境溫度（尤其是低溫）可迅速增加急性心梗發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，效應(yīng)可持續(xù)2至3周。全國(guó)約有13%的急性心梗發(fā)作可歸因于不適環(huán)境溫度，北方地區(qū)供暖可大幅降低低溫相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究成果以“Non-optimum temperature increases risk and burden of acute myocardial infarction onset: a nationwide case-crossover study at hourly level in 324 Chinese cities”為題在線發(fā)表于《柳葉刀》子刊 EClinicalMedicine。

諸多流行病學(xué)證據(jù)表明，不適環(huán)境溫度（non-optimum ambient temperature）與心血管疾病的發(fā)作和死亡密切相關(guān)。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究首次將不適環(huán)境溫度列為一大獨(dú)立的環(huán)境危險(xiǎn)因素。在全球氣候變化的背景下，定量評(píng)估環(huán)境溫度對(duì)心血管事件發(fā)生的影響，識(shí)別潛在的易感性特征，具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義和臨床指導(dǎo)價(jià)值。

缺血性心臟病(IHD)是全球過(guò)早死亡的主要原因。據(jù)估計(jì)，2019年全球約有910萬(wàn)人死于IHD。急性心肌梗死（AMI）作為IHD的最重要類(lèi)型，是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是一種致命的心血管急癥，常常可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重危及患者生命。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，AMI可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩類(lèi)。既往已有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不適環(huán)境溫度可升高AMI入院或死亡風(fēng)險(xiǎn)。最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究首次將不適環(huán)境溫度列為一大獨(dú)立的環(huán)境危險(xiǎn)因素，并估計(jì)2019年不適溫度可導(dǎo)致全球約60萬(wàn)例IHD死亡，其中我國(guó)位居第一。然而，以往流行病學(xué)研究多基于時(shí)間序列設(shè)計(jì)，利用某地每日入院數(shù)或死亡數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可能導(dǎo)致生態(tài)學(xué)偏倚，且由于缺乏疾病發(fā)作時(shí)間信息,可導(dǎo)致同一天內(nèi)溫度與心梗發(fā)作的先后順序難以確定，因而相關(guān)研究結(jié)果存在因果推斷方面的重大挑戰(zhàn)。

因此，本研究基于AMI發(fā)作具體時(shí)間（精確到小時(shí)），在個(gè)體水平開(kāi)展病例交叉研究，評(píng)估不適溫度引起我國(guó)人群AMI發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)。另一方面，由于冬季心血管疾病往往高發(fā)，因此理論上室內(nèi)供暖有可能降低低溫相關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)科學(xué)研究評(píng)估我國(guó)集中供暖政策能在多大程度上減少低溫相關(guān)的心血管負(fù)擔(dān)。

中國(guó)心血管健康聯(lián)盟-胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)建立于2015年，是最具全國(guó)代表性的多中心疾病登記系統(tǒng)。本研究基于該數(shù)據(jù)庫(kù)2015年1月–2021年6月間的AMI發(fā)作信息，在全國(guó)324座城市2000多家認(rèn)證醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)個(gè)體水平的時(shí)間分層病例交叉研究（醫(yī)院分布見(jiàn)圖1）。研究共納入104.7萬(wàn)名AMI患者，其中，STEMI患者和NSTEMI患者分別約為66.4萬(wàn)與38.3萬(wàn)。研究人員從距離登記醫(yī)院最近的氣象站獲得每小時(shí)的溫濕度數(shù)據(jù)，以AMI癥狀起始時(shí)間（小時(shí)）為起點(diǎn)，計(jì)算發(fā)作之前溫濕度的多個(gè)24h均值，作為效應(yīng)的滯后日。

本研究以病例自身為對(duì)照，將條件logistic回歸模型與分布滯后非線性模型相結(jié)合，探索不適環(huán)境溫度暴露與AMI發(fā)作的關(guān)聯(lián)以及其時(shí)間滯后模式。為探索冬季供暖的影響，研究人員將數(shù)據(jù)庫(kù)分為供暖地區(qū)供暖季節(jié)、供暖地區(qū)非供暖季節(jié)、非供暖地區(qū)冬季和非供暖地區(qū)非冬季，其中供暖季節(jié)的劃分來(lái)自各城市官方發(fā)布實(shí)際供暖時(shí)間?；诟鞯貐^(qū)各季節(jié)溫度與AMI發(fā)作的暴露–反應(yīng)關(guān)系，研究人員進(jìn)一步計(jì)算了不適環(huán)境溫度導(dǎo)致的AMI疾病負(fù)擔(dān)。

圖1. 胸痛中心的地理分布圖

注：紅色點(diǎn)位表示供暖地區(qū)醫(yī)院，藍(lán)色點(diǎn)位表示非供暖地區(qū)醫(yī)院。

結(jié)果顯示，環(huán)境溫度與AMI發(fā)作的暴露–反應(yīng)關(guān)系曲線（圖2）和效應(yīng)滯后模式（圖3）在不同地區(qū)和季節(jié)各不相同。在供暖地區(qū)供暖季節(jié)，未發(fā)現(xiàn)溫度與AMI發(fā)作的關(guān)聯(lián)；在供暖區(qū)非供暖季節(jié)和非供暖區(qū)全年，均發(fā)現(xiàn)隨著溫度下降、AMI風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的趨勢(shì)。以極端低溫（第一百分位數(shù)）為例，低溫相關(guān)AMI風(fēng)險(xiǎn)在暴露當(dāng)天迅速出現(xiàn)，隨后逐漸減弱，在供暖地區(qū)非供暖季節(jié)、非供暖地區(qū)冬季和非冬季分別于第13天、第10天和第17天趨于不顯著。與之相比，高溫對(duì)AMI發(fā)作僅有短暫且較弱的影響。溫度對(duì)AMI各亞型的影響基本一致。

圖2. 三周環(huán)境溫度與AMI累積發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的暴露–反應(yīng)關(guān)系曲線。

注：Odds Ratio為AMI發(fā)作的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。A：供暖地區(qū)供暖季節(jié)；B：供暖地區(qū)非供暖季節(jié)；C：非供暖地區(qū)冬季；D：非供暖地區(qū)非冬季。

圖3. 極端低溫引起AMI發(fā)作的效應(yīng)滯后模式

注：Odds Ratio為AMI發(fā)作的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。A：供暖地區(qū)供暖季節(jié)；B：供暖地區(qū)非供暖季節(jié)；C：非供暖地區(qū)冬季；D：非供暖地區(qū)非冬季。

本研究首次估算了不適環(huán)境溫度引起AMI發(fā)作的疾病負(fù)擔(dān)。結(jié)果表明，全國(guó)有13.26%的AMI發(fā)作可歸因于不適環(huán)境溫度。其中，供暖地區(qū)的歸因分?jǐn)?shù)（6.04%）遠(yuǎn)低于非供暖地區(qū)（21.09%）。導(dǎo)致這些差異的原因可能包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、氣候特征和居民生活方式的不同，更重要的原因在于是否有集中供暖措施。本研究未在供暖地區(qū)供暖季節(jié)發(fā)現(xiàn)低溫相關(guān)的AMI發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及疾病負(fù)擔(dān)，凸顯了室內(nèi)供暖在降低心血管疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)中的公共衛(wèi)生效益。

分層分析顯示，低溫引起AMI發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)在女性、老年人（≥65歲）中更強(qiáng)。因此，女性及老年人應(yīng)該格外注意不適環(huán)境溫度（尤其是極端低溫）對(duì)心血管健康的影響，在寒冷天氣采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?，從而降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。政府部門(mén)也有必要建立不適溫度心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，降低環(huán)境溫度對(duì)人群心血管健康的危害。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員，則應(yīng)在寒冷天氣下為可能增加的AMI患者做好充分的醫(yī)療準(zhǔn)備。

本研究基于胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)在個(gè)體水平開(kāi)展病例交叉研究，比較深入地分析了不適環(huán)境溫度對(duì)AMI發(fā)作的影響，首次測(cè)算了可歸因于環(huán)境溫度的AMI疾病負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果為確證不適環(huán)境溫度促發(fā)心血管急性事件提供了強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)，也為我國(guó)優(yōu)化室內(nèi)供暖等公共衛(wèi)生政策、降低心血管疾病負(fù)擔(dān)提供了重要的支持性證據(jù)。在全球氣候變化的背景下，各類(lèi)極端天氣事件（如寒潮）愈發(fā)頻繁，推廣集中供暖等室內(nèi)保暖措施將有助于降低我國(guó)心血管疾病的負(fù)擔(dān)。

共同第一作者：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院博士研究生姜宜萱、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師胡嘉祿博士。

共同通訊作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳仁杰教授。

來(lái)源   ：心血管健康聯(lián)盟信息平臺(tái)  

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